Da Vinci robot, amely növeli a sebészi precizitást

Da Vinci Robot
Lánchidrádió - Béky László - " Kettesben " c. műsor - 2016.05.24.

A technologiai fejlődés mindig visszatükröződik a sebészet fejlődésében. Népszerű és ismeretes a kamera és a videó technika alkalmazása a laparascopos sebészetben. Manapság az informatika viszont már lehetővé teszi a sebésznek a robot használatát is és holnap a miniaturizálás még kisebb, még finomabb eszközöket eredményez, amelyekkel a sebészet még finomabb és egyre kevésbé invaziv lesz.

Ennek a mini-invasiv technikának célkitüzése, csökkenteni a sebészi metszések nagyságát és a természetes testnyilásokon keresztül felkutatni és kezelni a különböző betegségeket. Igy csökkenthető a kórházi bentfekvés időtartama, a postoperativ fájdalom, kevesebb lesz a vérveszteség, illetve a különböző a nagymetszésekből adódó komplikációk. A műtét után gyorsabb lesz a felépülés,a beteg hamarabb visszanyeri az aktiv életvitelét. A mini-invasiv sebészet vagy a természetes testnyilásokon keresztül száloptikák segitségével kezeli a különféle pathologiákat, vagy ugyanezt teszi mini sebészi eszközökkel, kamerával ,de kis mesterséges nyilásokon keresztül.

A robot asszisztált laparascopos sebészetnek több előnye is van:

  • kivételes 3 dimenzios stereoscopos látásmód ( 2 optika paralell, 1080i )
  • fix és stabil operációs látómező, mivel az optikákat egy artikulaciós kar pozicionálja
  • milliméternyire preciz és finom mozdulatok
  • az eszközök 3 tengely körül mozoghatnak , igy a minden műtéti terület megközelithető
  • a sebész ülve, teljes konfortban dolgozik, a beteggel azonos tengelyben

A világon az első Da Vinci robot asszisztált laparascopos radicalis prostatectomia 2000-ben a CHU Henri Mondor Egyetemi Klinikán történt Créteilben ( Paris-Franciaország ) és szintén ugyanebben az évbe történt a világon az első élődonor veseeltávolítás a CHU Nancy Brabois Egyetemi Klinikán (Nancy-Franciaország)

DaVinci Robot asszisztált minimal invaziv sebészet aktuális kérdései és képzési lehetőségei

Ezen rövid összefoglaló megirásának két aktualitása is volt. Egyrészt a magyar urológusok előtt, úgy általában nem ismert a robot asszisztált sebészet, lévén, egy viszonylag új technikáról van szó. A másik aktualitása viszont személyes. 1989 óta rendszeresen kijártam Franciaországba, magánklinikára és egyetemi klinikára egyaránt azért, hogy folyamatosan továbbképezzem magam. Először 10 évvel ezelőtt láttam a DaVinci robotot "dolgozni" Prof. C.C. Abbou osztályán és most úgy hozta a sorsom, hogy egy alapos képzést követően, ma már én is elkezdtem ezt a technikát.

A kezdetek nagyvonalakban:

  • 1987. Dr. Philippe MOURET laparascopos cholecystectomia
  • 2000 05 23 Dr. Jochen BINDER Frankfurtban végzi el a világon az első Robot Asszisztált Laparascopos Prostatectomiát, a műtét 12 óráig tartott.
  • 2001 09 07 Dr. Jacques MARESCAUX - első transkontinentális robot asszisztált cholecystectomia, New York-ból operál egy Strasbourgban lévő beteget. Ez a műtét a "Lindbergh Operation" névvel vonult be az orvostörténelembe.

Az US Army a NASA és egyéb cégek közösen fejlesztik a robot technikát. A háborúban a legtöbb katona a szállítás során hal meg, vagyis ameddig elérnek vele az elsődleges vagy másodlagos ellátási helyre. Olyan betegszállító járművet konstruálnak, amelyben a diagnozist, a labor vizsgálatot, az anesthésiát ill. a műtéti beavatkozást is robotok végzik emberi irányitással. Másik célja ennek a fejlesztésnek még érdekesebb. A lehető legreálisabb, legélethűbb biológia modellt kell létrehozni, ami a legjobban hasonlít az emberi szövetekre. Viszont a biológiai szövetet a legnehezebb modellezni, a folyadék, gáz, elemi részecskék, erek, idegek stb. miatt. Ez a számitógépes modellezés nagyon titkos, nagyon bizalmas és nagyon drága. Még nincs is kész, csak részleteiben. A másik probléma a robot asszisztált sebészet esetében az, hogy nincs takitlis inger, nincs feed-back, nyomás-ellenyomás mechanizmus, mint a klasszikus, vagy a laparascopos műtéteknél. Tehát egy olyan programon dolgoznak, amellyel a sebész érzékelni fogja, ha szövetet tapint, mert effektive valmilyen jelzést kell, hogy kapjon, mielőtt elszakitaná azt. Valóban a DaVinci robot egyészt nagyon preciz eszköz, amivel szinte művészien lehet operálni, másrészről pedig, ha nem hozzáértő kézben van, nagyon veszélyes eszköz és elég egy rossz mozdulat, hogy nagy hibát vétsen a sebész.

Ezen fenti problémák megoldását, az SRI, MIT, IBM, JPL, DARPA, Johns Hopkins Medecine, University Santa Barbara közösen végzik a Mimic Technologies Inc.- vel. A Fred Moll és Robert Young által 1995-ben Kaliforniában alapított Intuitive Surgical az egyetlen cég, amely forgalmazza a DaVinci robotot, robot szisztémát.

A képzés tökéletesítése miatt egyesült a Mimic Technologie Inc.-vel, amely a számítógépes szimulációt és a dV-Trainer-t is fejleszti. A Mimic dV-Trainer egyre több helyen fellelhető Észak Amerikában, Nagy Britanniában, Europában, Azsiában egyenlőre csak Dél Koreában és több szerző szerint is a képzéshez és a már meglévő képesség fenntartásához elengedhetetlen. Ha egy sebész viszonylag ritkán operál robottal, a műtét előtti napokban a szimulátoron való gyakorlással visszatudja szerezni a gyakorlatát. A nagy probléma az, hogy ez a tanulási fázis sokba kerül, mert tekintve a robot árát, azt szinte 100%os üzemmódban kell használni-kihasználni. Az Intuitive Surgical kiszámolta, hogy a DaVinci Robottal egy óra gyakorlás 2000 USA dollárba kerül, viszont, ha Mimic dV-Trainer-t használják, az csak 300 USA dollár/óra.

Miben más, mi az amiben többet ad a DaVinci robot asszisztált sebészet a hagyományos laparascopiához képest?

  • DaVinci Si, jelenleg a legmodernebb
  • lehetséges kettős konzol
  • 4 robotkar, 1 kar az optikának, 3 kar a műszereknek
  • kivételes 3D stereoscopos látásmod ( 2 optika, 1080i )
  • kiterjesztett valóság (6-10x)
  • motion scaling (2:1 - 3:1 - 4:1 - 5:1)
  • preciz, milliméternyire pontos mozdulatok
  • a műszerek 6 tengelynek megfelelően rotálhatók (robotkarok = 13 artikuláció)
  • teljes 6 szabadságfok (6 degres de liberté)
  • tremor filtering
  • jobb ergonometria- a sebész teljesitménye az idővel nem csökken
  • a nehezen hozzáférhető műtéti területek is könnyen megközelithetők
  • laser application
  • singel site surgery
  • fluorescence imaging

A hopsitalizació ideje jelentősen csökken ezzel a tecnikával. A CHU Nancy, vagy a CHU Creteil-ben a radicalis robot asszisztált prostatectomia után ez két nap, a P-U határ stenosis műtét pedig bekerült az egynapos sebészti ellátás kereteibe.

J. Hubert (ERUS 2010. október) : Az évek óta sokat laparascopizálo sebészek 12-15 %-nál mutattak ki mozgásszervi, izűleti betegséget és főleg az ujjaknál paresthésiát. Ezt a betegségcsoportot nevezik TMS-nek (Trouble Musculo Sceletique) amelynek főleg az úgynevezett "torreador pozíció" az oka. Kimutatott, hogy a laparascopos műtétnél a sebész teljesítménye a 75 perctől kezdve, pontosan a rossz ergonometria miatt folyamatosan csökken, ellentétben a robottal, ahol a negyedik óra végén is ugyanazt a teljesitményt mérték.

Milyen szempontokat kell figyelembe venni, a robot asszisztált műtétek elkezdésénél?

Indikácio: ugyanaz mint a laparascopos műtétnél: minimal invasiv, kurativ eredmények hasonlók, mint a nyitott műtéteknél, jobb kozmetikai eredmények, jobb funkcionalis eredmények, kevesebb vérveszteség

Hátrányok: ár, speciális komplikáciok, learning curve

Az első beavatkozásoknál az elsődleges szempontok: jól "szelektált" beteg, gyakori betegség, lehetőleg benignus, kevés vérveszteség, kevés rekonstrukció

A gyakorlatban a realitás talaján kell maradni, tehát a "könnyű" műtéttől kell indulni az "extréme nehéz" műtét irányába:

Könnyű: diagnosticus laparascopia, varicocele

Nem túl nehéz: ureterotomia parapyelicus cysta ablatio

Közepesen nehéz: promontofixacio, egyszerű nephrectomia

Nehéz: pyelonplastica, partialis nephrectomia,

Nagyon nehéz: radicalis nephrectomia T2, vese donor

Extréme nehéz: post chemotherapis retroperitonealis lymphadenectomia, radicalis prostatectomia

Mennyi a költsége a DaVinci robotnak egy állami egészségügyi intézményben?

Jelen esetben a franciaországi tapasztalatokról számolok be, de nyilvánvalóan grosso modo a magyarországi költségek is hasonlóak lennének.

Három keresztmetszeten keresztül kell a költségeket felbecsülni. A robot ára, fenntartási költsége és a human költség. A DaVinci S robot ára a járulékos eszközökkel együtt 1 889 680 euro. Egy optika 15 000 euroba kerül és legalább 3db 0 fokos +2 db 30 fokos optikára van szükség a folyamatos sterilizálások miatt. Ilyen felszereltség mellett képzelhető el csak, hogy az összes szakma tudjon oprálni folyamatos üzemmódban a robottal. A műtétek számát tekintve az első helyen áll az urologia, majd gyermeksebészet, általános sebészet, szív és érsebészet, gynecologia,rekonstructiv és maxillo-facialis sebészet, mellkas sebészet, ful-orr gégészet, ortopédia. Az éves fenntartása 143 520 euro, a garancia ideje 18 hónap, ebben benne van a sebészek továbbképzése is.

Műtétenként átlagban 1 223 euro kiadással kell számolni. A legköltségesebbek consecutive : radicalis prostatectomia, Nissen, partialis nephrectomia, hysterectomia, promontofixacio. A humán költség, az urologia esetében: sebész 52.5euro/h altatóorvos 52.5euro/h, műtői személyzet 35.76euro/h. Összességében: a DaVinci Robot asszisztált műtétek nagyon költségesek, főleg a kezdeti tanulási fázisban, átlagosan 7159 euro/műtét.

Most nézzunk egy konkrét urologiai példát a radicalis prostatectomiát. A laparascopos radicalis prostatectomia a francia állami egészségügyben 4 napos hospitalizacioval számolva (3-21 nap határérték) 5 715.79 euróba kerül. A GHS (Group homogen de séjour - Hbcs csoporthoz tartozó sulyszám) összege ezután a műtét után 6 513.07 euró, tehát ennyit kap a korház a CPAM (Caisse Primaire d’ Assurance Maladie) - tól. Látható, hogy a laparascopos műtétettel van némi nyeresége a korháznak. A DaVinci robot asszisztált műtétnél plusz költség merül fel 1 707.00 euro értékben, így a műtét teljes ára 7 422.79 euro. Tehát az intézménynek egyetlen egy ilyen műtét máris 909.72 euro deficitet jelent és csak négy napos hospitalizacioval számoltunk. A privát egészségügyben – amelyben jelenleg én is praktizálok – más költségek és más finanszirozás van. Ott csak azért nem kell deficittel számolni, mert a beteg vagy saját maga, vagy a privát biztositása fedezi a többlet költségeket.

Milyen igazi és milyen álproblémákkal találjuk szemben magunkat a robot asszisztált sebészettel kapcsolatban?

Valós problémák:

  • Cost-benefit, vagyis ár-érték arány
  • A műtét utáni funkcionális és onkologiai eredmények
  • A műtéti eredmények reproduktibilitása
  • A tanulási fázis ideje

Álproblémák:

  • Postoperativ fájdalom
  • Műtéti idő
  • Peroperativ vérveszteség
  • Hospitalizacios idő

Nézzük a valós problémákat . Az ár-érték arányról már emlitést tettem az előzőekben.

A műtét utáni funkcionális és onkologiai eredmények és azok reproduktibiltása:

Many-Menon  (ERUS 2010 október): "aki experimentált urologus a nyitott műtétekben vagy laparascopiában, annak az eredményei ugyanazok lesznek, akkor is, ha robottal operál"

B. Guilloneau (Journal of Urology 2006. február): "laparascopos előképzettség favorizálja, gyorsabbá, könnyebbé teszi a robot technika megtanulását, mert, ugyanarról a műtétről van szó, csak a "munkaeszköz" különbőzik"

J. A. Smith (Urology 105-107. 2005): > 2500 reropubicus radicalis prostatectomia, 0 laparascopos prostatectomia, áttérve, két év alatt 350 robot asszisztált prostatectomiát végzett. > 150 műtét után ugyanazokat a funkcionális és onkologiai eredményeket produkálta, mint a klasszikus retropubicus műtétnél, a műtéti confortot viszont vitathatatlanul jobbnak találta.

Tanulási fázis ideje:

Kimutatott, hogy a robot asszisztált sebészetnél a tanulási fázis sokkal rövidebb és könnyebb, mint a laparascopiánál. Ha egy urologiai példát veszünk: a laparascopos radicalis prostatectomia esetében kb 400-500 műtétet kell elvégezni ahhoz, hogy a sebész minden szituációban uralja azt, mig ugyanez a szám a robot asszistált radicalis prostatectomiánál kb 25-100-ra tehető. Nyilvánvalóan ezek a számok nem fixek, függenek a sebész kézségétől is. Van egy mondat, amely már több konferencián is elhangzott: a robot a közepes sebészt is sokkal jobb sebésszé teszi. Sok sebész főleg az USA-ban, a klasszikus, tehát a nyitott műtéti technikáról lép át egyből a robot technikára, kihagyva ezzel a laparascopiat, mint közbeeső fázist. Ma az USA-ban 99%-ban robot asszisztált radicalis prostatectomiát végeznek a hagyományos laparascopos eljárás helyett. Van nem egy idősebb urologus sebész europában, aki hatvan éves kora körül kezdte el ezt a technikát és az első 25-50 műtét után már hasonló eredményekkel operált mint előtte.

Az álproblémákra itt most nem térek ki, mert az egy külön tanulmány témája lenne.

2011 február végén sikeres elméleti és gyakorlati vizsgát tettem a Nancy-i Orvostudományi Egyetemen DaVinci Telerobot Minimal Invasive sebészetből. Ez egy europai, egyetemek közötti diploma (Diplôme InterUniversitaire –DIU), amely tekintve a képzés alaposságát és szigoruságát, felkészít a tökéletes műtétek elvégzésére, tehát, ha vizsgát sikeresen teljesíti a jelölt, akkor elméletileg és gyakorlatilag is « ki van képezve » robot asszisztált műtétek végzésére. Maga a vizsgára való felkészülés több részből áll : több hét Mimic dv-Trainer-en való gyakorlás, microsebészti képzés (a végén természetesen itt is vizsgázni kell), előbb Robot DryLab utána Robot WeltLab gyakorlás, a végén humán műtét (a sebész a saját betegét operálja lehetőleg egy társintézményben). Az egész képzés egy évig tart, ebbe beletartoznak: a fent említett vizsgák, részvétel egy nemzetközi robotsebészti konferencián (ERUS, MIRA) minimum társszerzőként, valamint egy egy hetes műtői gyakorlat valamelyik társegyetemen, amelynek a végén egy expert véleménye bizonyítja, hogy a jelölt alkalmas a DaVinci robottal torténő operálásra. Ez a diploma annál is fontosabb lehet a későbbiekben, legalább is itt Franciaországban, mert aktuálisan a « robot asszisztált «  sebészet nem létezik a jogalkotok számára, mint fogalom, tehát, ha valami elmarasztalás történne egy műtéttel kapcsolatban ez a diploma nyújt majd védelmet egy esetleges perben. Tudtommal ma én vagyok az egyetlen sebész Magyarországon aki ezzel a diplomával rendelkezik és effektíve operál is robottal. Végleges hazatérésem előtt Paris egyik legnagyobb Orv. Egyet. Klinikáján (a régi munkahelyemen) a CHU Henri Mondorban dolgoztam, ahol 10 éves tapasztalat van a robotsebészet terén és annyi uro-onkológiai beteget operálnak egy év alatt, amennyit hazánk összes intézményében sem.

Költségek és beiratkozás : a helyek száma limitált, egy kurzusban 15 sebész van  minden szakmából (szükséges egy erős C.V.,jo motivációs levél és jó kapcsolat) plusz 3-4 műtősnő, merthogy őket is ki kell képezni. 1600 Euro tisztán csak a képzés, plusz az egyéb költségek még hátravannak, tehát nem olcsó. Viszont cserébe európai diplomát ad.

A másik lehetőség a Strasbourgban található IRCAD, amely a Storz és Intuitive Surgical által szponzorált laparascopos és DaVinci Robot kiképző központ (az IRCAD másik központja Tajvanon található) és amelynek a kurzusán szintén volt szerencsém résztvenni, közel sem olyan effektív, mint a fennt említett, de nem is csoda, hiszen csak 3 napos összesen.

Milyen képzési lehetőség létezik még? A legegyszerűbb az, amikor egy sebész megtanulja ezt a technikát valahol, lehet, hogy éppen külföldön, aztàn hazaviszi és a saját korházában, klinikáján elkezd operálni, a többiek pedig igyekeznek megtanulni tőle. Éppen ezért, nagy egyetemi klinikákon mindig két sebész operál, mert ezzel az egyik tanul autodidakta módon. Megjegyzendő, hogy a robot asszisztált műtéteknél egy sebész operál egy kiképzett műtősnővel, mert a szakképzett sebész munkaórája nagyon drága, nem pazarolható el asszisztálásra. Tudni kell, hogy a privát sebészeti klinikákon a klasszikus sebészti műtétekben is ez a felállás, egy sebész szólóban, vagy egy sebész+ egy műtősnő, esetleg egy sebész+két műtősnő, ez csak így költséghatékony.

Ma Magyarországon még DaVinci robot nincs, ha jol tudom kétszer hozta el az Intuitive Surgical bemutató műtétre, amikor is cseh sebészek operáltak vele. Igazábol a szakmában sem sokan ismerik, ami teljesen normális, mert legfeljebb az interneten láthatják, vagy olvashatnak róla. Ugyanakkor tőlünk nyugatabbra, ha rákeresünk az internetes urologiai honlapokra, már 70%-ban ezzel nyilnak meg. Az USA-ban minden 270 000 emberre jut már egy robot, Europában Belgiumban közel 50 van már, Franciaországban ez év végére 60 fog mükődni és a többi országban is egyre jobban elterjed. Úgy néz ki, hogy ez a technika 10 éven belül teljesen átalakítja majd a klasszikus sebészetet, nálunk valószínűleg később. Az időt nehéz felbecsülni, mert egyenlőre a teljes elterjedésének a magas ára szab határt.